根据县委统一部署，2020年9月10日至12月10日，县委第二巡察组对县医保局党组进行了巡察。2021年2月2日，巡察组向县医保局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、整改工作组织情况

巡察反馈意见中指出9项21个问题，巡察反馈大会后，县医保局党组立即召开专题会议，成立了巡察整改工作领导小组，针对反馈意见中指出的问题，逐条研究落实，确定牵头领导，制订了初步整改方案，交局科室、医保中心讨论。先后3次召开党组会议，研究制定出69条详细的整改措施，形成整改方案，列出了整改清单。3月9日组织召开巡察整改专题民主生活会，班子成员围绕巡察反馈问题进行对照检查，开展了批评和自我批评。各牵头领导结合批评意见和整改方案要求，认真组织落实。局党组多次召开巡察整改推进会，听取各责任单位整改情况汇报，推进每个问题、每条措施从严、从实在规定期限内整改到位。截至目前，建立制度8项、开展专项治理1次、挽回损失339.19万元。

二、整改落实情况

（一）已整改完成的问题

针对巡察反馈意见指出的需要整改的问题，真改实改，截至目前，共计21个问题已整改完成。

1.关于“学习教育不够严实”问题的整改。

一是制定《医保局党员干部理论学习制度》，明确学习内容和学习要求。二是组织机关党员学习《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》《习近平关于“不忘初心、牢记使命”论述摘编》，以及习近平总书记系列重要讲话精神；开展4次集中学习研讨，党员围绕“初心是什么、使命干什么、奋斗比什么”，“学习党史、新中国史”交流心得体会。三是下发《关于进一步加强“学习强国”和“淮安市委党校干部在线学习”平台的通知》，党员干部充分利用学习平台认真开展理论学习。四是加强思想教育，对7名同志进行提醒谈话。（整改到位，长期坚持）

2.关于“意识形态工作重视不够”问题的整改。

一是将意识形态工作作为一项重要工作，纳入到《2021年全县医疗保障工作要点》，与业务工作同部署，要求“切实守好意识形态主阵地”。二是研究制定《县医保局党组意识形态工作主体责任清单》，明确党组主体责任。党组成员分别围绕清单指导、监督检查分管领域的意识形态工作，加强党对意识形态工作的领导。三是3月29日党组集中学习意识形态（含网络意识形态）领域相关文件；召开意识形态领域情况分析研判会议，研判分析意识形态领域情况，排查出风险源点2个，并及时提醒相关科室制定防控措施加强防范。（整改到位，长期坚持）

3.关于“执行上级医保决策质态不高”问题的整改。

一是组织人员到集镇人流量大的地方，向群众发放宣传资料约10000份，宣传“两病”政策，提升群众对政策的知晓率。加强与卫健部门协作，与10家基层卫生院签订补充协议，将规范“两病”门诊用药保障情况纳入考核，确保“两病”患者及时享受待遇。二是在县内医疗机构实行医疗救助“一站式”结算，提高城乡医疗救助补助资金绩效，保障救助对象及时享受医疗救助待遇。巡察整改以来，共计有20479人次享受医疗救助待遇。三是深入基层卫生院，发放宣传资料5000多份，面对面宣传解读异地就医等政策。通过电话、网络、微信小程序、医保信息平台等，为群众提供异地就医备案服务。四是实行节假日值班制度，值班人员负责接听咨询电话，为群众答疑解惑，线上解决异地就医故障，现场帮助群众进行异地就医备案。异地就医备案率和直接结算率分别由原来的42%和41.97%，提高到现在的98 %和93%。（整改到位，长期坚持）

4.关于“以人民为中心理念树得不牢”问题的整改。

一是与定点医药机构签订《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》，强化协议管理，从金保系统随机抽取定点零售药店防疫物资刷卡记录并实地检查防疫物资购买发票，确保参保人员利益不受损。二是按照年初工作计划，检查了113家定点医药机构履行医药服务情况，对照医药服务协议规定对违规行为给予处罚，追回医保基金335.18万元，处理违约1.19万元，解除医药服务协议5家。（整改到位，长期坚持）

5.关于“安全生产工作不够扎实”问题的整改。

一是于3月29日召开党组扩大会议，研究部署局安全生产工作；3月29日召开局安全生产工作会议，分管领导领学习近平总书记关于安全生产的重要指示和《淮安市人大常委会关于加强安全生产管理的规定》。二是结合安全生产工作要求及我局实际，调整安全生产工作领导小组成员，加强对安全生产工作的协调领导；梳理出局领导班子安全生产工作责任清单16项，明确责任到人。三是严格外伤调查人员外出用车审批制度，加强对外伤稽核人员安全防范教育，组织13名稽核人员集中学习交通法及外伤调查注意事项，完善外伤调查人员组成结构，确保每次外出不少于一名男性工作人员。（整改到位，长期坚持）

6.关于“部分科室‘三定’职能空转”问题的整改。

一是安排2020年新招录的1名公务员轮岗学习，目前已配备到局待遇保障和医药服务管理科（基金监督和信息管理科）。二是以“共管联办”为契机，引进医学、计算机类专业人才3名，充实稽核队伍。三是精心组织稽核人员到盱眙县定点医疗机构对住院情况、医疗服务行为突击检查，通过拉练提升自身业务水平。四是随机抽取医疗保障专家库成员19人，参与病历互查活动，重点检查13家定点医疗机构分解住院、合理收费、合理用药等情况。发现1家定点医疗机构存在分解住院行为，要求其退回违规使用的医保基金，并对照问题及时整改。（整改到位，长期坚持）

7.关于“医保基金监管不够到位”问题的整改。

一是结合智能挖掘疑点数据，对定点医疗机构病案开展重点检查，发现问题对照医药服务协议进行处理，责令相关医疗机构直接将违规使用的基金退还到医保基金账户中，或在分值结算支付中扣除。二是对2020年医保基金运行情况进行分析，对医保基金运行过程中的风险点进行评估。3月16日召开基金运行分析会，针对2020年基金运行中存在的问题提出整改措施，切实维护医保基金安全。三是加强对门特办理、待遇的规范管理。把好入口关，规范门特标准和鉴定审批流程，定期组织专家复核。把好待遇关，规范购药、检查等门特待遇行为，避免超范围购药、超范围检查，要求开药医生开药时做到人证一致，特殊情况不能亲自到场购药的，由相关人员登记患者、代购人员姓名及身份证号码等信息。畅通出口关，定期审查门特使用情况，将规定时限内没有购药记录的人员及时清退出门特享受范围。四是加强与市监局协作，建立信息共享、联合检查、案件移交、联合惩戒机制，协同查处涉及相关领域的违法违规行为，充分发挥信用体系的约束作用，对查出有问题的零售药店，依据定点医药服务协议规定严肃处理。五是建立联席会议制度和互通信息机制，通过函调形式分别向市监、卫健部门函调医药机构变更、诊疗范围等信息，及时掌握定点医药机构信息变更情况。六是组织定点医药机构集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家局2号令和3号令，通过学习，使医药机构对服务协议印象更深、理解更透，能够规范履行申请、变更、退出程序。（整改到位，长期坚持）

8.关于“破解系统疑难复杂问题思路不宽、办法不多”问题的整改。

一是与税务、民政部门实行数据共享，及时维护、更新参保交费信息，查漏补缺。截至目前，新增参保人员644人，对重复参保人员已成功退费486人。强化医保政策及参保缴费宣传，动员群众参保缴费，努力实现应保尽保，今年以来，参保率达98.3%。二是定期与殡仪馆核实死亡人员信息，及时标识并终止其医保待遇，杜绝医保基金不合理支出。三是对2019年27名死亡人员后续报销的医保统筹基金3.3万元进行追缴，现已追缴到位。向缴纳城乡居民医保享受职工医疗待遇的5人追回医保报销差额3508.94元。（整改到位，长期坚持）

9.关于“工作不够严谨”问题的整改。

一是组织工作人员学习业务知识，开展“比武大练兵”活动，提高工作人员对政策的把握和执行能力。关于2020年度年终决算，多次听取医保中心汇报，全程了解进度，研究协调考核中遇到的问题，尽量避免医疗机构的矛盾。按照全市统一结算经办的要求， 于5月15日完成2020年度年终决算并报市医保中心审核。二是2021年4月16、19日，到2个镇（街）为民服务中心，对医疗救助工作人员进行业务指导2人次；规范医疗救助申报流程，明确专人审核把关。三是严格审核医疗救助待遇，每季度随机抽查一次，核实10份医疗救助结算信息，网上结报规范，手工结报材料完整。（整改到位，长期坚持）

10.关于“稽核流于形式”问题的整改。

一是加强稽核工作人员思想教育，明确稽核工作要求，增强稽核工作人员工作责任心。二是对检查工作底稿存在的问题，查漏补缺，完善工作记录表17份。三是加强业务学习，2-3月份分期组织稽核股工作人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《两定办法》等法规，提高稽核队伍业务水平。四是规范稽核程序，制定稽核流程表，日常检查中进入定点医药机构先亮证再检查，做好现场检查记录，统一保存检查图文资料。（整改到位，长期坚持）

11.关于“效能建设不力”问题的整改。

一是实行领导带班制。为加强对医保中心工作的指导和监督，我局每个工作日安排一名班子成员或医保中心主任，在医保中心带班，指导、监督医保中心工作，特别是营商环境和效能建设工作。二是印发《金湖县医疗保障局营商环境建设大讨论活动方案》，并及时召开会议部署；组织学习《优化营商环境条例》、《淮安市优化营商环境“六践行六严禁”》、《淮安市违反营商环境“十个严禁”问责办法》、《2021年度全县营商环境和效能建设考评办法》等制度规定，进一步统一思想、凝聚共识；5月18日围绕提升服务水平能力和水平，提高群众满意度，开展营商环境大讨论，增强了工作人员的服务意识和责任感。三是深化公共服务专项治理。对照“省32项清单”，将零星报销办结时限从10个工作日缩短到1个工作日，备案特殊就医事项办结时限从20个工作日缩短到1个工作日，异地就医备案、医保参保等即日办结。逐步推进公共服务向基层延伸，进一步推动效能大提升。（整改到位，长期坚持）

12.关于“协议管理不够严格”问题的整改。

一是2021年2月2日对某药房开展专项检查，对其负责人约谈；2月3日下达整改通知书，要求其将后门上锁关闭，调整店内货架遮挡后门；2月16日对问题整改情况进行复查验收，发现已整改到位。二是加大对定点医药机构的现场检查和处罚力度，向经营不规范的61家定点零售药店追回违规金额9.48万元；对严重违规的5家零售药店给予解除医保服务协议、一般失信公示处罚。三是在金湖政府网上曝光5例典型案例，强化典型案例的震慑效应。（整改到位，长期坚持）

13.关于“外伤调查空间较大”问题的整改。

一是为工作人员增配录音笔、便携式执法记录仪等设备，工作人员在对重大外伤案件走访调查时进行录音录像，确保语音影像同步、有据可查。二是到公安、120等部门调阅事故认定书、急救病历等资料，第一时间掌握外伤原因、急救等情况，与县治安大队沟通案件移交程序，不给外伤人员“操作机会”。三是研究制定金湖县医疗保障局意外伤害医保报销工作集体通案会议制度，召开“通案会议”3次，研究疑难案件，最大程度压缩个人自由裁量权。四是对13名稽核人员进行 “集中提醒谈话”，要求稽核人员廉洁自律，提高站位。（整改到位，长期坚持）

14.关于“打击欺诈骗保力不能支”问题的整改。

一是2021年3月31日出台《金湖县“宣传贯彻<条例> 加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，要求全县159家定点医药机构参加集中宣传月活动，印发宣传资料近2万份。二是对疑难外伤案件，加强与法律顾问、司法部门沟通，依法依规开展调查，做到依法行政。三是4月27日召开由医保、公安、市监、卫健等部门参加的联席会议，学习相关制度文件，对联合检查、案件移交、行刑衔接及统筹协调医疗保障基金监管、信息共享等作进一步沟通。（整改到位，长期坚持）

15.关于“业务水平不精”问题的整改。

一是指导医保中心制定全年学习计划，定期组织医保中心工作人员学习业务，截至目前，医保中心各股室共组织业务学习15次，提高工作人员的经办服务能力和水平。根据业务经办需要，分别向医保中心稽核股和分值结算小组新增或调整2名、3名医学专业人员。二是研究制定《县“共管联办”考核管理暂行办法》，强化对商保机构派驻人员经办服务的监管考核力度，进一步规范他们的服务行为，提高他们的经办服务能力、水平和效率。（整改到位，长期坚持）

16.关于“惠民政策落实打折”问题的整改。

一是通过多种宣传方式，深入基层推广医保电子凭证、“江苏医保云”，积极推行网上办、掌上办等信息化经办渠道。截至2021年5月14日，我县医保电子凭证激活人数为11.2209万人，激活率为35.69%；网上办理375人次。二是全面推行综合柜员制，将医保经办窗口从11个增加到22个，实行前台一窗受理，后台分办联办，避免群众重复取号、减少等待时间。三是在医保服务大厅配置自助一体机，为群众提供便捷的自助服务，参保群众可以现场查询个人信息、办理相关业务。四是充分利用“大数据”共享机制，积极推进“不见面办理”，让数据多跑腿群众少跑腿。五是规范医疗救助审批流程，明确专人审核把关，对救助对象身份进行动态维护，保障救助对象及时获得医疗救助。六是对2020年5月份之后报销的医疗救助费用进行回头看，将“癌友会”捐助款4850元退回给9名救助对象。（整改到位，长期坚持）

17.关于“协调各方、主动作为不够”问题的整改。

一是组织工作人员及时学习国家医保局2号令、3号令，省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《关于印发基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》等上级最新医保政策文件，及时了解政策变化。二是积极与上级部门沟通，向市医保局提交《关于对退休职工医保个人账户划拨政策实施两年过渡期的请示》，并获批。三是结合医保工作实际，完善信访应急预案，一旦预测到发生可能影响稳定的信访事件，提前介入，及时启动预案。（整改到位，长期坚持）

18.关于“党风廉政建设抓而不实”问题的整改。

一是开展廉政风险源点排查。认真梳理岗位职责，对照权力清单，围绕人、财、物等关键岗位，查找在业务经办流程、岗位职责、制度执行、外部环境等方面存在或潜在的廉政风险源点，形成预防清单128项。二是坚持问题导向，认真进行风险评估，针对排查出的廉政风险源点，制定全流程的预防措施257条，为党风廉政建设和反腐败工作夯实根基。（整改到位，长期坚持）

19.关于“维护职工利益空洞乏力”问题的整改。

一是先后多次与县社保中心沟通划转人员2019年年休假工资报酬，双方达成一致意见：各承担50%。2021年2月8日向划转人员发放了2019年年休假工资报酬。二是落实相关文件精神，向职工发放工会福利，维护职工合法利益；分别举办庆元旦拔河比赛、迎新春文艺表演、医保业务知识竞赛、庆元宵掼蛋比赛、庆“三八”女职工插花比赛、春游等6项工会活动，丰富职工业余生活。（整改到位，长期坚持）

20.关于“党建谋划不多”问题的整改。

一是召开党组会议，研究党建工作，支部书记定期向党组汇报支部党建工作开展情况。二是研究制定《金湖县医疗保障局党建创新工作实施方案》，开通红色服务热线、党员上岗亮身份、组建医保政策宣讲先锋队，引导党员立足本职岗位，发挥先锋示范作用。三是组织党员干部赴盐城新四军纪念馆、龙岗抗大八分校、金南红色兵工精神纪念馆等红色教育基地参观学习。组织全体党员在金北街道开展“我为群众办实事”医保政策宣传活动，进一步提高服务群众的能力和水平，切实为参保群众“办实事、解难题”。（整改到位，长期坚持）

21.关于“股级干部选拔任用”问题的整改。

一是研究制定《县医保局党组会议制度》，明确议事范围、会议时间、参会人员及职责，推进党组决策的民主化、科学化、规范化，充分发挥党组的集体领导作用。二是举办组工干部培训，学习《金湖县股级干部选拔任用工作规定》，提高组工干部的业务水平。三是分别对3名组工干部进行提醒谈话，提高组工干部的责任感。（整改到位，长期坚持）

（二）正在推进整改的问题

截至目前，巡察反馈的问题都已整改到位，仍在深化推进中。

（三）尚未启动整改的问题

截至目前，没有问题尚未启动整改。

（四）交办信访件办理情况

无交办信访件。

三、下一步全面推进整改计划

下一步，局党组将紧紧围绕巡察反馈意见，按照整改方案目标要求，放大整改工作效应。一是持续提升,巩固扩大整改成果。坚持目标不变、标准不降、措施不软、力度不减，不放过任何一个问题、不忽视任何一个环节、不留下任何一个尾巴，确保巡察整改取得实实在在的成效。二是强化担当，严格落实主体责任。严格落实全面从严治党新要求，确保党的路线方针政策和县委、县政府决策部署在医保系统得到不折不扣贯彻执行。严格落实主体责任，切实履行第一责任人责任、领导班子“一岗双责”，不断强化责任担当，层层传导工作压力，形成齐抓共管的工作格局。三是围绕中心，强力推动医保工作。切实把整改成果转化为推动医疗保障事业高质量发展的动力，推进医保惠民政策的落实，为建设“强富美高”新金湖作出积极的贡献。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0517-86936806；电子邮箱：jhxylbzj@163.com。

中共金湖县医疗保障局党组

2021年5月29日